个人工伤申请书

个人工伤申请书范文

在当今社会高速发展的今天申请书应用范围广泛，不同的使用场景有不同的申请书。什么样的申请书才是合理的呢？下面是小编收集整理的个人工伤申请书范文，希望对大家有所帮助。

个人工伤申请书范文1

____劳动能力鉴定委员会：

本人是______(用工单位)的员工，________。于20____年____月____日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：______

二0____年__月____日

个人工伤申请书范文2

申请人：姓名____、民族____、籍贯____，家庭住址______，联系电话______。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼！

　　申请人：

　　年 月 日

个人工伤申请书范文3

尊敬的领导：

申请人：____，性别：___，出生年月：19____年12月20日，工作单位：________矿业开发有限责任公司

工作岗位：岩工

联系电话：______

家庭地址：

事故发生经过：

20____年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的.2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。_________拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将________推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

3、创伤性休克

4、头部开放性外伤

5、左肺挫伤

6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：______

二0____年__月____日

个人工伤申请书范文4

申请人：______，女，19____年__月____日出生，汉，籍贯江苏，住：________工作单位：____市____小学

请求事项：

请求依法认定申请人在20____年__月____日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

申请人是____小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20____年__月____日上午__点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在____乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

敬礼！

　　申请人（签字）：

　　二0____年__月____日